2020年度海南省城乡居民医疗保险待遇

　　1、待遇享受时间

　　城乡居民在集中征缴期参保缴费后，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇;大、中专在校生待遇享受期为学制年度内每年的9月1日至次年的8月31日。

　　2、城乡居民基本医疗保险待遇范围

　　城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊、门诊慢性特殊性疾病、住院、大病保险、生育医疗等保险待遇。省医疗保障局根据国家有关政策及我省基金运行情况制定并适时调整医疗保险待遇。

　　3、统一标准

　　城乡居民基本医疗保险执行统一的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录和医用耗材目录及支付标准。

　　4、医保药品报销费用

　　参保城乡居民就医时，符合城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付。其中，住院治疗的，甲类药品直接按规定报销，乙类药品个人须先自付10%再按规定报销;门诊慢性特殊性疾病治疗的，甲、乙类药品直接按规定报销，乙类药品个人无须自付10%。

　　5、城乡居民基本医疗保险统筹基金

　　城乡居民基本医疗保险统筹基金支付设起付标准、个人负担比例和统筹最高支付限额。一个自然年度内在同级定点医疗机构再次住院或门诊慢性特殊性疾病治疗的，不再实行起付标准。年度最高支付限额指一个医保年度内的支付限额(原则上以出院日期为准;对跨年度的医疗费用，以自然年度分段结算)。医疗保险统筹基金最高支付限额以下，符合基本医疗保险规定的医疗费用由统筹基金和参保人分别按规定的比例负担。起付标准、个人负担比例和最高支付限额由省医疗保障局根据基金收支情况适时进行调整。

　　6、全省执行统一的城乡居民基本医疗保险待遇

　　(一)在一个年度内首次发生医疗费用(含门诊慢性特殊性疾病和住院)的，城乡居民基本医疗保险基金起付标准为：一级定点医疗机构100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构350元。一个年度内起付线累计计算。

　　特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。

　　(二)城乡居民基本医疗保险基金支付比例为：一级定点医疗机构 90%，二级定点医疗机构75%，三级定点医疗机构65%。

　　(三)城乡居民基本医疗保险基金年度累计最高支付限额为15万元。

　　(四)贫困人员按有关规定执行。

　　7、统一普通门诊统筹管理办法

　　建立全省统一的城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法。普通门诊统筹管理办法由省医疗保障局另行制定。

　　8、统一门诊慢性特殊性疾病管理办法

　　建立全省统一的城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊性疾病管理办法。参保人患门诊慢性特殊性疾病需长期治疗发生的门诊费用按规定纳入医疗保险基金支付范围。门诊慢性特殊性疾病管理办法由省医疗保障局另行制定。

　　9、生育医疗费用

　　符合国家计划生育政策的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。一个医保年度内发生的生育住院分娩医疗费用，按医保规定予以支付。

　　10、统一大病保险制度

　　建立全省统一的城乡居民大病保险制度，参保患者年度内住院、门诊慢性特殊性疾病单次或累计符合医疗保险规定的医疗费用自付超过大病保险起付线以上部分，大病保险基金给予报销，最高支付限额为30万元。取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

　　11、中医报销比例提高

　　适当提高中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的住院医疗费用报销比例。一级定点医疗机构医疗保险统筹基金支付95%，二级定点医疗机构医疗保险统筹基金支付85%，三级定点医疗机构医疗保险统筹基金支付75%。

　　12、未成年参保

　　未成年参保城乡居民意外伤害致死的，城乡居民基本医疗保险统筹基金一次性补偿3万元，且不计入最高支付限额。有下列情形的，不予支付补偿金：

　　(一)自杀死亡的;

　　(二)醉酒或者吸毒死亡的;

　　(三)应当由第三人负担的;

　　(四)因其他违法犯罪行为导致死亡的。

　　13、不纳入报销范围的医疗费用

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)其他不纳入报销范围的医疗费用。

　　医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人确无能力支付或无法确定第三人的，由城乡居民基本医疗保险基金先行支付。城乡居民基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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